A.
Definisi
Abses
(latin: abscessus) merupakan kumpulan nanah (netrofil yang telah mati) yang
terakumulasi di sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi (biasanya
oleh bakteri atau parasit) atau karena adanya benda asing (misalnya serpihan,
luka peluru, atau jarum suntik).
Abses juga dapat dikatakan sebagai rongga
abnormal yang berada di bagian tubuh, ketidak normalan di bagian tubuh,
disebabkan karena penggumpalan nanah di tempat rongga itu akibat proses radang
yang kemudian membentuk nanah.
B.
Diagnosa Keperawatan
1.
Hipertermia
b.d proses penyakit
2.
Nyeri
akut b.d agen injuri biologi
3.
Kerusakan
integritas jaringan b.d trauma jaringan
4.
Resiko
infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan sekunder (leucopenia)
5.
Resiko
perdarahan b.d pembedahan
C.
Intervensi Keperawatan
1.
Dx.
Keperawatan
Hipertermia b.d
proses penyakit
Definisi
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal
Batasan karakteristik :
-
Konvulsi
-
Kulit
kemerahan
-
Kejang
-
Takikardi
-
Takipnea
-
Kulit
terasa hangat
Faktor yang
berhubungan :
-
Dehidrasi
-
Penyakit
-
Medikasi
-
Trauma
-
Aktivitas
berlebihan
-
Pemakaian
pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
|
1.Suhu tubuh dalam rentang normal
2.Nadi dan RR dalam rentang normal
3.Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing
|
Fever treatment
1.
Monitor
suhu sesering mungkin
2.
Monitor
IWL
3.
Monitor
warna dan suhu kulit
4.
Monitor
tekana darah, nadi, dan RR
5.
Monitor
intake dan output
6.
Berikan
pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
7.
Kompres
pasien pada lipatan paha dan aksila
Temperatur regulation
1.
Monitor
suhu minimal tiap 2 jam
2.
Rencanakan
monitoring suhu secara kontinyu
3.
Monitor
tanda hipertermi dan hipotermi
4.
Selimuti
pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
5.
Berikan
anti piretik bila perlu
Vital sign Monitoring
1.
Monitor
TD, RR, dan suhu sebelum dan setelah beraktivitas
2.
Monitor
frekuensi dan irama pernafasan
3.
Monitor
suara paru
4.
Monitor
adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
|
2.
Dx.
Keperawatan
Nyeri akut b.d
agen injuri biologi
Definisi
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
Batasan karakteristik :
a.Perubahan selera makan
b.
Perubahan
tekanan darah
c.
Perubahan
frekuensi jantung dan pernafasan
d.
Perilaku
distraksi (mis., berjalan mondar-mandir mencari orang lain, dan aktivitas
yang berulang)
e.
Mengekspresikan
perilaku (mis., gelisah, merengek, menangis)
f.
Sikap
melindungi area nyeri
g.Gangguan tidur
h.
Melaporkan
nyeri secara verbal
i.
Sikap
melindungi tubuh
|
1.
Mampu
mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik farmakologi
untuk mengurangi nyeri)
2.
Melaporkan
bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3.
Mampu
mengenali nyeri( skala nyeri, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4.
Menyatakan
rasa nyaman setelah nyeri berkurang
|
1.
Lakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, dan kualitas
2.
Observasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3.
Gunakan
teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4.
Bantu
pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
5.
Pilih
dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, dan non farmakologi)
6.
Ajarkan
tentang teknik non farmakologi
7.
Kolaborasi
dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
8.
Monitor
penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
|
3.
Dx.
Keperawatan
Kerusakan
integritas jaringan b.d trauma jaringan
Definisi
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
Kerusakan jaringan membran mukosa, kornea, integumen, atau
subkutan.
Batasan karakteristik :
-
Kerusakan
jaringan (mis., kornea, membran mukosa, integumen, atau subkutan)
-
Kerusakan
jaringan
Faktor yang
berhubungan
-
Gangguan
sirkulasi
-
Iritan
zat kimia
-
Kelebihan
cairan
-
Hambatan
mobilitas
-
Radiasi
-
Suhu
eksterm
-
Kurang
pengetahuan
|
1.
Perfusi
jaringan normal
2.
Tidak
ada tanda- tanda infeksi
3.
Ketebalan
dan tekstur jaringan normal
4.
Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera
berulang
5.
Menunjukkan
terjadinya proses penyembuhan luka
|
1.
Anjurkan
pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2.
Jaga
kulit agar tetap bersih dan kering
3.
Mobilisasi
pasien(ubah posisi pasien) setiap dua jama sekali
4.
Monitor
kulit adanya kemerahan
5.
Oleskan
lotion atau minyak/ baby oil pada daerah tertekan
6.
Monitor
status nutrisi pasien
7.
Memandikan
pasien dengan sabun dan air hangat
8.
Observasi
luka: lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda
infeksi.
9.
Ajarkan
keluarga tentang luka dan perawatan luka
10.
Kolaborasi
ahli gizi pemberian diet TKTP (tinggi kalori tinggi protein)
11.
Lakukan
teknik perawatan luka dengan steril
12.
Berikan
posisi yang mengurangi tekanan pada luka
13.
Hindari
kerutan pada tempat tidur
|
4.
Dx.
Keperawatan
Resiko infeksi
b.d ketidakadekuatan pertahanan sekunder (leucopenia)
Definisi
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik
Faktor-faktor resiko :
1.
Penyakit
kronis
-
Diabetes
melitus
-
Obesitas
2.
Pengetahuan
yang tidak cukup untuk menghindari pemanjanan patogen
3.
Pertahanan
tubuh primer yang tidak adekuat
4.
Ketidak
adekuatan pertahanan sekunder
5.
Vaksinasi
tidak adekuat
6.
Malnutrisi
|
1.
Klien
bebas dari tanda dan gejala infeksi
2.
Mendeskripsikan
proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
3.
Menunjukan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
4.
Jumlah
leukosit dalam batas normal
5.
Menunjukan
perilaku hidup sehat
|
Kontrol
infeksi
1.
Bersihkan
lingkungan setelah dipakai pasien lain
2.
Pertahankan
teknik isolasi
3.
Batasi
pengunjung bila perlu
4.
Instruksikan
pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
5.
Cuci
tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
6.
Gunakan
baju, sarung tangan bila perlu
7.
Tingkatkan
intake nutrisi
8.
Berikan
terapi antibiotik bila perlu
9.
Monitor
tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
10.
Dorong
masukan nutrisi yang cukup
11.
Ajarkan
pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
12.
Ajarkan
cara menghindari infeksi
13.
Laporkan
kecurigaan infeksi
|
5. Dx. Keperawatan
Resiko
perdarahan b.d pembedahan
Definisi
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
Beresiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu
kesehatan
Faktor resiko
-
Sirkumsisi
-
Defisiensi
pengetahuan
-
Riwayat
jatuh
-
Gangguan
gastrointestinal(mis., penyakit ulkus, lambung, polip, varises)
-
Gangguan
fungsi hati(mis., sirosis, hepatitis)
-
Koagulasi
inheren(mis., trombositopenia)
-
Komplikasi
terkait kehamilan(mis., plasenta previa, kehamilan mola, solusio plasenta)
-
Efek
samping terkait terapi(mis., pembedahan, pemberian obat, kemoterapi,
pemberian produksi darah difisiensi trombosit)
|
1.
Tidak
ada hematuria dan hematesis
2.
Kehilangan
darah yang terlihat
3.
Tekanan
darah dalam batas normal
4.
Tidak
ada perdarahan pervagina
5.
Hempglobin
dan hematokrit dalam batas normal
6.
Plasma,
PT, PP dalam batas normal
|
1.
Monitor
ketat tanda-tanda perdarahan
2.
Catat
nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah perdarahan
3.
Monitor
TTV ortostatik
4.
Pertahankan
bed rest selama perdarahan
5.
Lindungi
pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan
6.
Hindari
pengukuran suhu lewat rektal
7.
Hindari
pemberian aspirin dan antikoagulan
8.
Anjurkan
pasien untuk meningkatkan intake yang banyak mengandung vitamin k
Bleeding reduction: wound/luka
1.
Lakukan
manual pressure(tekanan) pada area perdarahan
2.
Gunakan
ice pack pada area perdarahan
3.
Lakukan
pressure dressing(perban yang menekan) pada area luka
4.
Tinggikan
ekstremitas yang berdarah
5.
Instruksikan
pasien untuk menakan area luka pada saat bersin atau batuk
6.
Instruksi
pasien untuk membatasi aktivitas
Bleeding reduction gastrointestinal
1.
Observasi
adanya darah pada urine, fesef, residu lambung, dan drainase luka
2.
Lakukan
pemasangan NGT untuk memonitor sekresi dan perdarahan pada lambung
3.
Lakukan
bilas lambung dengan Nacl dingin
4.
Dokumentasi
warna, jumlah dan karakteristik feses
5.
Kurangi
faktor stress
6.
Pertahankan
jalan nafas
7.
Hindari
penggunaan anticoagulan
8.
Memonitor
status nutrisi pasien
9.
Berikan
cairan intravea
|
DAFTAR PUSTAKA
Nurarif,
Amin Huda, S. Kep., Ns, dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc. Jogjakarta : Percetakan Mediaction
Publishing Jogjakarta
kalo ada yang butuh manifestasi klini, etiologi, dan pathway nya klian bisa commnent di sini
ReplyDelete