A.
Definisi
Akut miokard infark atau yang sekarang dikenal dengan sindrom
koroner akut (SKA) adalah suatu istilah atau terminologi yang digunakan untuk
menggambarkan spektrum keadaan atau kumpulan proses penyakit yang meliputi
angina pektoris tidak stabil/APTS (unstable angina/UA), infark miokard gelombang non-Q atau infark
miokard tanpa elevasi segmen ST (Non-ST elevation myocardial
infarction/NSTEMI), dan infark miokard gelombang Q atau infark miokard dengan
elevasi segmen ST (ST elevation myocardial infaction/STEMI). (Morton, 2012)
B.
Intervensi Keperawatan
1.
Gangguan
pertukaran gas b.d gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru,
perubahan membran alveolar- kapiler (atelektasis, kolaps jalan nafas/alveolar
edema paru/ efusi, sekresi berlebihan/ perdarahan aktif)
2.
Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer b.d iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan/
penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria
3.
Nyeri
akut b.d iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri ditandai dengan;
penurunan curah jantung
4.
Penurunan
curah jantung b.d perubahan faktor-faktor listrik, penurunan karakteristik
miokard
5.
Intoleransi
aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplay oksigen miokard dan kebutuhan,
adanya iskemia/ nekrosis jaringan miokard
6.
Defisiensi
pengetahuan b.d kurang informasi tentang fungsi jantung/ implikasi penyakit
jantung
C.
Implementasi Keperawatan
1.
Dx.
Keperawatan
Gangguan
pertukaran gas b.d gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru,
perubahan membran alveolar- kapiler (atelektasis, kolaps jalan nafas/alveolar
edema paru/ efusi, sekresi berlebihan/ perdarahan aktif)
|
Definisi
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
|
Kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan eliminasi karbon
dioksida pada membran alveolar kapiler
Batasan karakteristik :
-
pH
darah arteri abnormal
-
pernafasan
abnormal(mis, kecepatan, irama, kedalaman)
-
warna
kulit abnormal(mis, pucat, kehitaman)
-
sianosis(pada
neonatus saja)
-
penurunan
karbon dioksida
-
dipsnea
-
sakit
kepala saat bangun
-
hipoksia
-
hipoksemia
-
napas
cuping hidung
-
takikardi
|
1.
mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan oksigenasi yagn adekuat
2.
Memelihara
kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda- tanda distress pernafasan
3.
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed, lips)
4.
TTV
normal
|
Airway management
1.
Buka
jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2.
Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3.
Identifikasi
pasien perlunya pernafasan alat jalan nafas bantuan
4.
Pasang
mayo bila perlu
5.
Lakukan
fisioterapi dada
6.
Keluarkan
sekret dengan batuk efektif atau dengan suction
7.
Atur
intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
8.
Monitor
respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
1.
Monitor
rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
2.
Catat
pergerakan dada, amati kesimetrisan, gangguan otot tambahan
3.
Monitor
suara nafas, seperti dengkur
4.
Monitor
pola nafas; bradipnea, takipnea, kusmaul
5.
Catat
lokasi trakhea
6.
Monitor
kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksi)
7.
Auskultasi
suara nafas, catat area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
8.
Tentukan
kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan nafas
utama
9.
Auskultasi
suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
|
2.
Dx.
Keperawatan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer b.d iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan/
penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria
|
Definisi
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
|
Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu
kesehatan
Batasan karakteristik :
-
Tidak
ada nadi
-
Perubahan
fungsi motorik
-
Perubahan
karakteristik kulit(warna, elastisitas, rambut, kelembapan kuku, kuku)
-
Perubahan
tekanan darah
-
Penurunan
nadi
-
Edema
-
Nyeri
ekstremitas
-
Warna
kulit pucat saat elevasi
|
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
-
Tekanan
systole dan diastole dalam rentang normal
-
Tidak
ada ortostatik hipertensi
-
Tidak
ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial(tidak lebih dari 15 mmHg)
Mendemontrasikan
kemampuan kognitif yang ditandai dengan :
-
Berkomunikasi
dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
-
Menunjukkan
perhatian, konsentrasi dan orientasi
-
Memproses
informasi
-
Membuat
keputusan dengan benar
Menunjukkan
fungsi sensori motori cranial yang utuh: tingkat kesadaran membaik, tidak ada
gerakan involunter
|
Manajement sensasi perifer
1.
Monitor
adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
2.
Monitor
adanya paretese
3.
Instruksikan
keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laterasi
4.
Gunakan
sarung tangan untuk proteksi
5.
Batasi
gerakan pada kepala, leher dan punggung
6.
Monitor kemampuan BAB
7.
Kolaborasi
pemberian analgetik
8.
Monitor
adanya tromboplebitis
9.
Diskusikan
mengenai penyebab perubahan sensasi
|
3.
Dx.
Keperawatan
Nyeri
akut b.d iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri ditandai dengan;
penurunan curah jantung
|
Definisi
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
|
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
Batasan karakteristik :
a.Perubahan selera makan
b.
Perubahan
tekanan darah
c.
Perubahan
frekuensi jantung dan pernafasan
d.
Perilaku
distraksi (mis., berjalan mondar-mandir mencari orang lain, dan aktivitas
yang berulang)
e.
Mengekspresikan
perilaku (mis., gelisah, merengek, menangis)
f.
Sikap
melindungi area nyeri
g.Gangguan tidur
h.
Melaporkan
nyeri secara verbal
i.
Sikap
melindungi tubuh
|
1.
Mampu
mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik farmakologi
untuk mengurangi nyeri)
2.
Melaporkan
bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3.
Mampu
mengenali nyeri( skala nyeri, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4.
Menyatakan
rasa nyaman setelah nyeri berkurang
|
1.
Lakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, dan kualitas
2.
Observasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3.
Gunakan
teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4.
Bantu
pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
5.
Pilih
dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, dan non farmakologi)
6.
Ajarkan
tentang teknik non farmakologi
7.
Kolaborasi
dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
8.
Monitor
penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
|
4. Dx. Keperawatan
Penurunan curah jantung
b.d perubahan faktor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard
|
Definisi
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
|
Ketidak adekuatan darah yang di pompa oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolik tubuh
Batasan karakteristik :
1.
Perubahan
frekuensi/ irama jantung
-
Aritmia
-
Bradikardi,
takikardi
-
Perubahan
EKG
2.
Perubahan
preload
-
Edema,
keletihan
-
Peningkatan
CVP
-
Peningkatan
BB
-
Murmur
3.
Perubahan
aftreload
-
Kulit
lembab
-
Dipsnea
-
Oliguria
-
Perubahan
warna kulit
4.
Perubahan
kontraktilitas
-
Batuk,
crakcle
-
Penurunan
indeks jantung
-
Ortopnea
-
Dipsnea
5.
Perilaku/emosi
-
Ansietas/
emosi
|
1.
TTV
normal
2.
Dapat
mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
3.
Tidak
ada edema paru, perifer, dan tidak ada asietas
4.
Tidak
ada penurunan kesadaran
|
Cardiac care
1.
Evaluasi
adanya nyeri dada
2.
Catat
adanya disritmia jantung
3.
Catat
adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
4.
Monitor
status kardiovaskuler
5.
Monitor
status pernafasan yang menandakan gagal jantung
6.
Monitor
adanya perubahan tekanan darah
7.
Monitor
toleransi aktivitas
8.
Monitor
respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
9.
Atur
periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
10.
Monitor
adanya dypsneu, fatigue, takipnue dan ortopnue
11.
Monitor
TTV
12.
Monitor
VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
13.
Auskultasi
TD pada kedua lengan dan bandingkan
14.
Monitor
adanya pulsus paradoks dan alterans
15.
Monitor
bunyi jantung, ju lah dan irama
16.
Monitor
suhu, warna dan kelembapan kulit
17.
Monitor
sianosi perifer
18.
Identifikasi
penyebab dan perubahan TTV
|
5. Dx. Keperawatan
Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara suplay oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemia/
nekrosis jaringan miokard
|
Definisi
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
|
Ketidak cukupan energi psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-hari yang ingin
dilakukan
Batasan karakteristik :
a.
Respon
tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
b.
Respon
frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
c.
Perubahan
EKG yang mencerminkan iskemia dan aritmia
d.
Ketidak
nyamanan setelah beraktivitas
e.
Menyatakan
merasa lemah dan letih
|
1.
Mampu
melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri
2.
Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan RR
3.
TTV
normal
4.
Energy
psikomotor
5.
Mampu
berpindah dengan atau tanpa bantuan alat
6.
Sirkulasi
status baik
7.
Status
respirasi; pertukaran gas dan ventilasi adekuat
|
1.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
2.
Bantu
untuk membantu aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi, dan sosial
3.
Bantu
untuk mendapatkan alat bantu aktivitas seperti, kursi roda, krek
4.
Bantu
untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai klien
5.
Bantu
pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam aktivitas
6.
Bantu
pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan pengutatan
|
DAFTAR
PUSTAKA
Nurarif, Amin Huda, S. Kep., Ns,
dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda
Nic-Noc. Jogjakarta : Percetakan Mediaction Publishing Jogjakarta
No comments:
Post a Comment