A.
Definisi
ARDS merupakan bentuk gagal nafas
yang berbeda ditandai dengan hipoksemia berat yang resisten terhadap pengobatan
konvensional. ARDS terjadi setelah berbagai penyakit (sepsis, aspirasi isi
lambung, trauma serius), yang menyebabkan peningkatan permeabilitas dan edema
paru nonkardiogenik yang berat.( Sylvia A. Price )
B.
Intervensi Keperawatan
1.
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas b.d hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret
pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan; dispenu,
perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa
sputum, cyanosis
2.
Gangguan
pertukaran gas b.d alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan
alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan; takipneu,
penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a
Gradient
3.
Kelebihan
volume cairan b.d edema pulmonal non kardia
4.
Ketidakefektifan
perfusi jairngan perifer b.d penurunan aliran balik vena dan penurunan curah
jantung, edema, hipotensi
5.
Ketidakefektifan
pola nafas b.d pertukaran gas tidak adekuat, peningkatan sekresi, keletihan
otot pernafasan, sindrom hipoventilasi
C.
Implementasi Keperawatan
1.
Dx.
Keperawatan
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas b.d hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret
pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan; dispenu,
perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa
sputum, cyanosis
|
Definisi
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
|
Ketidak mampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas
Batasan karakteristik :
-
Tidak
ada batuk
-
Suara
nafas tambahan
-
Perubahan
frekuensi nafas
-
Perubahan
irama nafas
-
Dipsnue
-
Sputum
dalam jumlah yang berlebihan
-
Batuk
yang tidak efektif
|
1.
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
2.
Menunjukkan
jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal
3.
Mampu
mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas
|
1.Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning
2.Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning
3.Minta klien bernafas dalam sebelum
suction dilakukan
4.Berikan O2 dengan menggunakan
nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal
5.Gunakan alat steril setiap
melakukan tindakan
6.Monitor status oksigen pasien
7.Hentikan suction dna berikan
oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway management
1.
Buka
jalan nafas gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2.
Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3.
Pasang
mayo bila pelru
4.
Lakukan
fisioterapi dada bila perlu
5.
Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
6.
Berikan
bronkodilator bila perlu
7.
Atur
intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
8.
Monitor
respirasi dan status O2
|
2.
Dx.
Keperawatan
Gangguan
pertukaran gas b.d alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan
alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan; takipneu,
penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan
ABGs, dan A-a
Gradient
|
Definisi
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
|
Kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan eliminasi karbon
dioksida pada membran alveolar kapiler
Batasan karakteristik :
-
pH
darah arteri abnormal
-
pernafasan
abnormal(mis, kecepatan, irama, kedalaman)
-
warna
kulit abnormal(mis, pucat, kehitaman)
-
sianosis(pada
neonatus saja)
-
penurunan
karbon dioksida
-
dipsnea
-
sakit
kepala saat bangun
-
hipoksia
-
hipoksemia
-
napas
cuping hidung
-
takikardi
|
1.
mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan oksigenasi yagn adekuat
2.
Memelihara
kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda- tanda distress pernafasan
3.
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed, lips)
4.
TTV
normal
|
Airway management
1.
Buka
jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2.
Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3.
Identifikasi
pasien perlunya pernafasan alat jalan nafas bantuan
4.
Pasang
mayo bila perlu
5.
Lakukan
fisioterapi dada
6.
Keluarkan
sekret dengan batuk efektif atau dengan suction
7.
Atur
intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
8.
Monitor
respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
1.
Monitor
rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
2.
Catat
pergerakan dada, amati kesimetrisan, gangguan otot tambahan
3.
Monitor
suara nafas, seperti dengkur
4.
Monitor
pola nafas; bradipnea, takipnea, kusmaul
5.
Catat
lokasi trakhea
6.
Monitor
kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksi)
7.
Auskultasi
suara nafas, catat area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
8.
Tentukan
kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan nafas
utama
9.
Auskultasi
suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
|
3.
Dx.
Keperawatan
Kelebihan
volume cairan b.d edema pulmonal non kardia
|
Definisi
|
Kriteria
Hasil
|
Intervensi
Keperawatan
|
|
Peningkatan
retensi cairan isotonik
Batasan
karakeristik :
-
Bunyi
nafas adventisius
-
Gangguan
elektrolit
-
Anasarka
-
Ansietas
-
Azotemia
-
Perubahan
tekanan darah
-
Perubahan
pola pernafasan
-
Penurunan
hematokrit
-
Dispenea
-
Edema
|
1.
Terbebas
dari edema, efusi, anaskara
2.
Bunyi
nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
3.
Terbatas
dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
4.
Memelihara
tekanan vena seritral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign
dalam batas normal
5.
Terbebas
dari keletihan, kecemasan atau kebingungan
6.
Menjelaskan
indikator kelebihan cairan
|
Fluid
management
1.
Timbang
popok atau pembalut jika diperlukan
2.
Pasang
urin kateter jika diperlukan
3.
Monitor
hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin)
4.
Monitor
vital sign
5.
Monitor
indikasi retensi/ kelebihan cairan (cracles, CVP, edema, distensi vena leher,
asites)
6.
Monitor
masukan makanan dan cairan
7.
Monitor
status nutrisi
Fluid monitoring
1.
Tentukan
riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
2.
Monitor
BB, BP, HR, RR
3.
Monitor
serum dan elektrolit urine
4.
Monitor
tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
5.
Monitor
adanya distensi leher, ronchi, eodem perifer dan penambahan BB
6.
Monitor
tanda dan gejala dari odema
|
4.
Dx.
Keperawatan
Ketidakefektifan
perfusi jairngan perifer b.d penurunan aliran balik vena dan penurunan curah
jantung, edema, hipotensi
|
Definisi
|
Kriteria
Hasil
|
Intervensi
Keperawatan
|
|
Penurunan
sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan
Batasan
karakteristik :
-
Tidak
ada nadi
-
Perubahan
fungsi motorik
-
Perubahan
karakteristik kulit(warna, elastisitas, rambut, kelembapan kuku, kuku)
-
Perubahan
tekanan darah
-
Penurunan
nadi
-
Edema
-
Nyeri
ekstremitas
-
Warna
kulit pucat saat elevasi
|
Mendemonstrasikan
status sirkulasi yang ditandai dengan :
-
Tekanan
systole dan diastole dalam rentang normal
-
Tidak
ada ortostatik hipertensi
-
Tidak
ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial(tidak lebih dari 15 mmHg)
Mendemontrasikan
kemampuan kognitif yang ditandai dengan :
-
Berkomunikasi
dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
-
Menunjukkan
perhatian, konsentrasi dan orientasi
-
Memproses
informasi
-
Membuat
keputusan dengan benar
Menunjukkan
fungsi sensori motori cranial yang utuh: tingkat kesadaran membaik, tidak ada
gerakan involunter
|
Manajement
sensasi perifer
1.
Monitor
adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
2.
Monitor
adanya paretese
3.
Instruksikan
keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laterasi
4.
Gunakan
sarung tangan untuk proteksi
5.
Batasi
gerakan pada kepala, leher dan punggung
6.
Monitor kemampuan BAB
7.
Kolaborasi
pemberian analgetik
8.
Monitor
adanya tromboplebitis
9.
Diskusikan
mengenai penyebab perubahan sensasi
|
5.
Dx.
Keperawatan
Ketidakefektifan
pola nafas b.d pertukaran gas tidak adekuat, peningkatan sekresi, keletihan
otot pernafasan, sindrom hipoventilasi
|
Definisi
|
Kriteria
Hasil
|
Intervensi
Keperawatan
|
|
Inspirasi
atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi
Batasan
karakteristik :
-
Perubahan
kedalam pernafasan
-
Perubahan
ekskursi dada
-
Bradipneu
-
Penurunan
tekanan ekspirasi
-
Penurunan
kapasitas vital
-
Dispnue
-
Pernafasan
cuping hidung
-
Ortopnue
-
Takipnue
-
Fase
ekspirasi memanjang
|
1.
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
2.
Menunjukkan
jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal
3.
TTV
dalam batas normal
|
Airway
management
1.
Buka
jalan nafas gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2.
Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3.
Pasang
mayo bila pelru
4.
Lakukan
fisioterapi dada bila perlu
5.
Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
6.
Berikan
bronkodilator bila perlu
7.
Atur
intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
8.
Monitor
respirasi dan status O2
Oxygen therapy
1.
Bersihkan
mulut, hidung dan secret trakea
2.
Pertahankan
jalan nafas yang efektif
3.
Atur
peralatan oksigenasi
4.
Pertahankan
posisi pasien
5.
Monitor
adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monotoring
1.
Monitor
TTV
2.
Catat
adanya fluktuasi tekanan darah
3.
Monitor
VS saat pasien baring, duduk, dan berdiri
4.
Monitor
TD, RR, nadi sebelum dan sesudah aktivitas
5.
Monitor
frekuensi dan irama pernafasan
6.
Monitor
suhu, warna, dan kelembapan kulit
7.
Identfikasi
penyebab perubahan vital sign
|
DAFTAR
PUSTAKA
Publishing Jogjakarta
