A.
Pengertian
Arteriosklerosis atau pengerasan arteri adalah suatu proses di mana
serabut otot dan lapisan endotel arteri kecil dan arteriola mengalami
penebalan.
Aterosklerosis merupakan proses yang berbeda menyerang tunika
intima arteri besar dan medium. Proses tersebut meliputi penimbunan lemak,
kalsium, komponen darah, karbohidrat dan jaringan fibrosa pada tunika intima
arteri. Penimbunan tersebut dikenal sebagai “ateroma” atau “plak”.
B.
Intervensi Keperawatan
1.
Resiko
penurunan perfusi jaringan jantung b.d penurunan sirkulasi darah ke jantung
(koroner)
2.
Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah ke perifer, penurunan
nadi, hipertensi
3.
Nyeri
akut b.d gangguan kemampuan pembuluh darah menyuplai oksigen ke jaringan
4.
Hambatan
mobilitas fisik b.d penurunan masa otot, kekuatan otot, kaku sendi
5.
Kerusakan
integritas kulit b.d gangguan sirkulasi (luka post operasi)
6.
Defisiensi
pengetahuan b.d kurang informasi mengenai sumber-sumber informasi
C.
Implementasi Keperawatan
1.
Dx.
Keperawatan
Resiko
penurunan perfusi jaringan jantung b.d penurunan sirkulasi darah ke jantung
(koroner)
|
Definisi
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
|
Resiko penurunan sirkulasi jantung (koroner)
Batasan karakteristik :
-
Pil
kontrasepsi
-
Pembedahan
jantung
-
Spasme
arteri koroner
-
Kurang
pengetahuan tenatng faktor resiko yang dapat diubah (mis, merokok, gaya hidup
monoton, obesitas)
-
Diabetes
militus
-
Hipertensi
-
Hipovolemia
-
Hipoksia
-
Hipoksemia
-
Penyalah
gunaan zat
|
1.
Tekanan
sisyole dan diastole dalam batas normal
2.
CVP
dalam batas normal
3.
Nadi
perifer kuat dan simetris
4.
Tidak
ada oedem perifer dan asites
5.
Denyut
jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal
6.
Nyeri
dada tidak ada
7.
Kelelahan
yang ekstrim tidak ada
|
Cardiac
care
1.
Evaluasi
adanya nyeri dada (intensitas, lokasi dan durasi)
2.
Catat
adanya disritmia jantung
3.
Catat
adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
4.
Monitor
status kardiovaskuler
5.
Monitor
status pernafasan yang menandakan gagal jantung
6.
Monitor
abdomen sebagai indikator penurunan perfusi
7.
Monitor
adanya perubahan tekanan darah
8.
Monitor
respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
9.
Atur
periode latihan dan istirahat untuk mencegah kelelahan
10.
Monitor
adanya dispneu, fatigue, takipnue dan ortopneu
11.
Anjurkan
untuk menurunkan stress
Fluid management
1.
Timbang
popok/pembalut jika diperlukan
2.
Pertahankan
intake dan output yang adekuat
3.
Monitor
status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostik)
4.
Monitor
status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
5.
Monitor
TTV
6.
Monitor
berat pasien sebelum dan sesudah dialisis
7.
Kaji
lokasi dan luas oedema
8.
Monitor
status nutrisi, berikan cairan
9.
Berikan
cairan IV pada suhu ruangan
10.
Dorong
masukan oral
11.
Dorong
keluarga untuk membantu pasien makan
12.
Batasi
masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na<130 mEq/l
13.
Atur
kemungkinan trnafusi
Fluid monitoring
1.
Tentukan
riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
2.
Monitor
BB
3.
Monitor
serum dan elektrolit urine
4.
Monitor
BP<HR, dan RR
5.
Monitor
tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
6.
Monitor
adanya distensi leher, rinchi oedem perifer dan penambahan BB
7.
Lanjutkan
hemodialisi bila perlu dan catat respon pasien
Vital sign monitoring
1.
Monitor
TTV
2.
Catat
adanya fluktasi tekanan darah
3.
Monitor
VS saat pasien duduk, baring, dan berdiri
4.
Auskultasi
TD pada kedua lengan dan bandingkan
5.
Monitor
kualitas dari nadi
6.
Monitor
adanya pulsus alterans dan paradoksus
7.
Monitor
jumlah , bunyi dan irama jantung
8.
Monitor
frekuensi, suara paru, irama pernafasan dan pola pernafasan yang abnormal
9.
Monitor
suhu, warna dan kelembaban kulit
10.
Monitor
sianosis perifer
11.
Monitor
adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
12.
Identifikasi
penyebab dari perubahan vital sign
|
2.
Dx.
Keperawatan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah ke perifer, penurunan
nadi, hipertensi
|
Definisi
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
|
Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu
kesehatan
Batasan karakteristik :
-
Tidak
ada nadi
-
Perubahan
fungsi motorik
-
Perubahan
karakteristik kulit(warna, elastisitas, rambut, kelembapan kuku, kuku)
-
Perubahan
tekanan darah
-
Penurunan
nadi
-
Edema
-
Nyeri
ekstremitas
-
Warna
kulit pucat saat elevasi
|
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
-
Tekanan
systole dan diastole dalam rentang normal
-
Tidak
ada ortostatik hipertensi
-
Tidak
ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial(tidak lebih dari 15 mmHg)
Mendemontrasikan
kemampuan kognitif yang ditandai dengan :
-
Berkomunikasi
dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
-
Menunjukkan
perhatian, konsentrasi dan orientasi
-
Memproses
informasi
-
Membuat
keputusan dengan benar
Menunjukkan
fungsi sensori motori cranial yang utuh: tingkat kesadaran membaik, tidak ada
gerakan involunter
|
Manajement sensasi perifer
1.
Monitor
adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
2.
Monitor
adanya paretese
3.
Instruksikan
keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laterasi
4.
Gunakan
sarung tangan untuk proteksi
5.
Batasi
gerakan pada kepala, leher dan punggung
6.
Monitor kemampuan BAB
7.
Kolaborasi
pemberian analgetik
8.
Monitor
adanya tromboplebitis
9.
Diskusikan
mengenai penyebab perubahan sensasi
|
3.
Dx.
Keperawatan
Nyeri akut b.d
gangguan kemampuan pembuluh darah menyuplai oksigen ke jaringan
|
Definisi
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
|
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
Batasan karakteristik :
a.Perubahan selera makan
b.
Perubahan
tekanan darah
c.
Perubahan
frekuensi jantung dan pernafasan
d.
Perilaku
distraksi (mis., berjalan mondar-mandir mencari orang lain, dan aktivitas
yang berulang)
e.
Mengekspresikan
perilaku (mis., gelisah, merengek, menangis)
f.
Sikap
melindungi area nyeri
g.Gangguan tidur
h.
Melaporkan
nyeri secara verbal
i.
Sikap
melindungi tubuh
|
1.
Mampu
mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik farmakologi
untuk mengurangi nyeri)
2.
Melaporkan
bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3.
Mampu
mengenali nyeri( skala nyeri, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4.
Menyatakan
rasa nyaman setelah nyeri berkurang
|
1.
Lakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, dan kualitas
2.
Observasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3.
Gunakan
teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4.
Bantu
pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
5.
Pilih
dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, dan non farmakologi)
6.
Ajarkan
tentang teknik non farmakologi
7.
Kolaborasi
dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
8.
Monitor
penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
|
4.
Dx.
Keperawatan
Hambatan
mobilitas fisik b.d penurunan masa otot, kekuatan otot, kaku sendi
|
Definisi
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
|
Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah
Batasan karakteristik :
-
Penurunan
waktu reaksi
-
Kesulitan
membolak-balik posisi
-
Dipsnea
setelah beraktivitas
-
Perubahan
cara berjalan
-
Gerakan
bergetar
-
Keterbatasan
kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
-
Tremor
akibat pergerakan
-
Pergerakan
terlambat
-
Keterbatasan
rentang pergerakan sendi
|
1.
Klien
meningkat dalam aktivitas fisik
2.
Mengerti
tujuan dari peningkatan mobilitas
3.
Memverbalisasikan
perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
4.
Memperagakan
penggunaan alat
5.
Bantu
untuk mobilisasi (walker)
|
1.
Monitor
TTV sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2.
Konsultasikan
dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3.
Bantu
klien untuk menggunakan teongkat saat berjalan dan cegah terhadap cidera
4.
Ajarkan
pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
5.
Kaji
kemampuan pasien dalam mobilisasi
6.
Latih
pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
7.
Dampingi
dan bantu pasien dalam mobilisasi
8.
Ajarkan
pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
|
5.
Dx.
Keperawatan
Kerusakan
integritas kulit b.d gangguan sirkulasi (luka post operasi)
|
Definisi
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
|
Perubahan atau gangguan epidermis atau edema
Batasan karakteristik :
-
Kerusakan
lapisan kulit (dermis)
-
Gangguan
permukaan kulit (epidermis)
-
Invasi
struktur tubuh
|
1.
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
2.
Tidak
ada luka/lesi pada kulit
3.
Perfusi
jaringan yang baik
4.
Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera
berulang
5.
Mampu
melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
|
Pressure
management
1.
Anjurkan
pasien untuk menggunakan pakain yang longgar
2.
Hindari
kerutan pada tempat tidur
3.
Jaga
kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4.
Ubah
posisi pasien setiap dua jam sekali
5.
Monitor
kulit adanya kemerahan
6.
Oleskan
lotion atau baby lotion pada daerah yang tertekan
7.
Memandikan
pasien dengan sabun dan air hangat
Insision site care
1.
Membersihkan,
memantau, dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka
2.
Monitor
proses kesembuhan area insisi
3.
Monitor
tanda dan gejala infeksi pada area insisi
4.
Bersihkan
area sekitar jahitan menggunakan lidi kapas steril
5.
Ganti
balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan bagia luka tetap tebruka
(tidak dibalut) sesuai program
|
DAFTAR
PUSTAKA
Nurarif, Amin Huda, S. Kep., Ns,
dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda
Nic-Noc. Jogjakarta : Percetakan Mediaction Publishing Jogjakarta
No comments:
Post a Comment